南昌重磅出招：举报医保欺诈骗保最高可奖励 10 万元

江南都市报讯 全媒体记者章娜报道：4 月 14 日，记者从南昌市医保局获悉，为切实保障医保基金安全，看护好人民群众治病的救命钱，市医保局近日联合市财政局印发了《南昌市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（以下简称细则），积极引导全社会各界良性互动、有序参与基金监管工作，明确提出，鼓励社会各界对涉嫌欺诈骗取医保基金的行为进行举报，一经查实将根据查实金额的一定比例，对举报人予以奖励，每起案件奖励额度最高不超过 10 万元（含）。

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据骗取医疗保障基金；为参保人员提供虚假发票；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；挂名住院；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括：盗刷社会保障卡等医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；为参保人员虚开发票、提供虚假发票；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为包括：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；违反规定支付医疗保障费用；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

《细则》明确，举报人举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的，同时符合举报人提供的主要事实或证据事先未被医疗保障部门掌握、举报人选择愿意得到举报奖励的可获得奖励。

《细则》明确，举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，医疗保障部门按查实欺诈骗保金额的一定比例进行奖励，奖励额度最高不超过 10 万元（含）。

其中，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，奖励比例可提高 1 个百分点；举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励比例可提高 0.5 个百分点。

《细则》明确，市、县（区）医疗保障局对举报事项经查证属实办结后，在 15 个工作日内向举报人反馈案件查处结果，对符合条件并愿意得到举报奖励的举报人发放奖励金，并书面通知举报人。举报人接到奖励通知之日起 30 个工作日内，办理确认手续，提供能够辨别其身份的有效证明、本人实名制银行账号信息等，逾期未办理的，视为自动放弃。

《细则》明确，举报人可直接向当地医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报；可通过各级医疗保障部门向社会公布的举报电话、电子邮箱、APP 等公共服务信息平台中任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报；举报人可实名举报，也可匿名举报 。

医保基金安全关系着每一位参保群众的切身利益，是广大群众的治病钱、救命钱、健康钱，市医保局将坚决扛起监管大旗，切实把维护医保基金安全作为首要任务来抓，在动员社会各界参与基金监管的同时，今年将聚焦医保重点领域，以群众举报为重点线索，结合医保智能监控、大数据分析、开展暗访等方式，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为，持续筑牢基金运行安全防线。

编辑：邬薇